Formularz uczestnictwa w programie

Załącznik nr 1 
do regulaminu uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020

 

Oświadczenie 
(dla pary pacjentów)

 

Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa
w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce
w latach 2016-2020, przeczytałem/przeczytałam* go, zrozumiałem/zrozumiałam* i
zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.

....................................................................................................................................................
                                                              imię i nazwisko

....................................................................................................................................................
                                                    adres miejsca zamieszkania

.......................................................                                              ................................................
            miejscowość                                                                                         data

……………………………………………….
czytelny podpis osoby zgłaszającej się
do udziału w Programie lub opiekuna



Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem
uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony
zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020, przeczytałem/przeczytałam*
go, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.

....................................................................................................................................................
imię i nazwisko

....................................................................................................................................................
adres miejsca zamieszkania

......................................................                                               ................................................
miejscowość                                                                                                      data

……………………………………………….
czytelny podpis osoby zgłaszającej się do
udziału w Programie lub opiekuna

* Niepotrzebne skreślić

 

---

 

Załącznik nr 2
do regulaminu uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020

 

Formularz świadomej zgody na udział w programie polityki zdrowotnej pn.: Program
kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020

 

Ja niżej podpisany/podpisana*

...........................................................................................................................................................

oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* przez

...........................................................................................................................................................

o celach i charakterze programu polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego
w Polsce w latach 2016-2020 (zwanego dalej Programem), o czasie jego trwania, sposobie przeprowadzania
udzielanych świadczeń zdrowotnych, oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich
niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym Programie oraz o moich prawach i obowiązkach.
Zapoznałem/zapoznałam* się też z treścią regulaminu uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej
pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020 zrozumiałem/zrozumiałam*
i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia. Poinformowano mnie, że dodatkowe pytania dotyczące udzielanych
świadczeń zdrowotnych mogę kierować bezpośrednio do osoby personelu zatrudnionego w podmiocie realizującym Program.
Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i zapewniam, że będę informował/informowała*
realizatora Programu na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie mojego zdrowia.
Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału w programie polityki zdrowotnej
pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020.
Otrzymałem/otrzymałam* do rąk własnych formularz świadomej zgody na udział w programie polityki zdrowotnej
pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020. Zapoznałem/zapoznałam*
się z nim, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam jego treść oraz miałem/miałam* możliwość zadania pytań.
Niniejszym wyrażam świadomą i swobodną zgodę na udział w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej
ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020.

...........................................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszającej się do udziału w Programie (drukowanymi literami)

....................................................................................               .........................................................
podpis osoby zgłaszającej się do udziału w Programie                          data

Oświadczenie osoby odbierającej Formularz świadomej zgody na udział w Programie Ja niżej podpisany/podpisana
wyjaśniłem/wyjaśniłam* osobie zgłaszającej się do udziału w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej
ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020 szczegóły tego programu, regulaminu uczestnictwa
w programie zdrowotnym pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020.
Zanim podjęte zostały jakiekolwiek procedury omówiłem/omówiłam* z osobą jej udział w całym programie informując
o celu i charakterze programu oraz o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w programie. Przekazałem/przekazałam*
do rąk własnych regulaminu uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia
prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020 oraz formularz świadomej zgody na udział w tym programie.

...........................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszającej się do udziału w Programie (drukowanymi literami)

...................................................................                                .........................................
podpis i pieczęć przedstawiciela realizatora                                        data 
przyjmującego oświadczenie 



* Niepotrzebnie skreślić